NTT｜フレッツ光クロス申込受付（西日本）お申込みフォーム

お申し込み

フレッツ光クロス　西日本料金

フレッツ光クロス　西日本料金		提供料金等（税込）
フレッツ光クロスファミリータイプ	月額利用料	6,930円
フレッツ光クロスファミリータイプ	初期費用	契約料：880円 2023年12月1日お申込み分より適用工事費：22,000円※9
フレッツ光クロスマンションタイプ	月額利用料	6,930円
フレッツ光クロスマンションタイプ	初期費用	契約料：880円 2023年12月1日お申込み分より適用工事費：22,000円※9

申し込み方法

【重要】

1.お申込みの前に必ずお読みください。
「本サービスの契約条件は、NTT西日本のホームページに掲載しております」

ＩＰ通信網サービス契約約款

2.お申し込み後、申込確認のお電話の際、名義確認の書類（運転免許証、健康保険証、在留カード、パスポート）の証明書番号を確認いたします。お手元にご準備ください。

お申し込み方法が選べます。

申込用紙（PDF）をダウンロードして、プリントアウトした用紙に必要事項ご記入の上、 FAXでへ送信して頂く方法。

お申込資料のダウンロード（ＰＤＦまたはExcelをお選びください）

下のフォームからお申込いただく方法

※提供エリア外の場合はフレッツ光サービスの申込となります。

お申し込み内容

重要事項ご確認	「ＩＰ通信網サービス契約約款」はご確認いただけましたか？確認したチェックが無いとお申込みできません。
申込	フレッツ光クロス（西日本）申込
タイプ	ファミリーマンション ※アパートマンションにお住まいの方はマンションタイプをお申し込みください。マンションタイプに対応していない場合はファミリータイプのご案内を差し上げます。
プロバイダ	プロバイダはお客様手配 USEN NET v6 XGにねん割プラン　税込1,958円（法人のみ） Asahi Net 税込1,320円（法人のみ） OCN光クロスIPoEクロスワイドプラン　税込7,040円 InfoSphere IPoE動的IPコース　税込2,200円 ※対応プロバイダにご注意ください
工事費支払い	分割払い一括払い
フレッツ光 24時間出張修理オプション	申し込まない申し込む・ファミリータイプ　3,300円/月(税込）・マンションタイプ　2,200円/月(税込）

ご契約者情報

ご契約者名	法人の場合は会社名ふりがな
お申込担当者名	ご契約者と異なる場合はご記入くださいふりがな ※法人申し込みの場合はご担当者名をフルネームでご記入ください
店舗名	（例：●●酒店、●●医院）
生年月日	年
電話番号	フレッツ光設置先に固定電話がある場合
連絡先電話番号	携帯電話等、日中連絡が可能な番号
連絡先FAX番号
設置先ご住所	〒 [郵便番号を調べる] 都道府県：（西日本）市区町村番地：建物・号室等：
電子メール1	（PC・WEBメール）
電子メール2	（携帯メール）
料金請求方法	毎月の電話料金に含む個別請求
利用請求書送付先	フレッツ光ご利用場所住所ご契約者名宛に送付その他（下記をご記入ください）〒 [郵便番号を調べる] 都道府県：市区町村番地：建物・号室等：
支払い方法	【個人申込】クレジットカード払い＋＠ビリング（無料）口座振替＋＠ビリング（無料）クレジットカード払い（無料）口座振替（平成27年1月より有料）請求書払い（平成27年1月より有料）【法人申込】法人（後日支払い方法選択）選択がない場合は請求書払いとなります。＠ビリングについて
名義確認資料	※お申し込み後、証明書の番号をお電話で確認します。運転免許証健康保険証在留カードパスポート履歴事項全部確認証明書（法人の場合：後日コピー送付）その他（）