| ご契約者名 |
法人の場合は会社名
ふりがな |
| お申込担当者名 |
ご契約者と異なる場合はご記入ください
ふりがな
※法人申し込みの場合はご担当者名をフルネームでご記入ください |
| 店舗名 |
（例：●●酒店、●●医院） |
| お申込担当者名 |
ご契約者と異なる場合はご記入ください
ふりがな
※法人申し込みの場合はご担当者名をフルネームでご記入ください |
| 生年月日 |
年
|
| 電話番号 |
フレッツ光設置先に固定電話がある場合 |
| 連絡先電話番号 |
携帯電話等、日中連絡が可能な番号 |
| 連絡先FAX番号 |
|
| 設置先ご住所 |
〒
[郵便番号を調べる]
都道府県：
（西日本）
市区町村番地：
建物・号室等：
|
| 電子メール1 |
（PC・WEBメール） |
| 電子メール2 |
（携帯メール） |
| 料金請求方法 |
毎月の電話料金に含む
個別請求 |
| 利用請求書送付先 |
フレッツ光ご利用場所住所
ご契約者名宛に送付
その他（下記をご記入ください）
〒
[郵便番号を調べる]
都道府県：
市区町村番地：
建物・号室等：
|
| 支払い方法 |
【個人申込】
クレジットカード払い＋＠ビリング（無料）
口座振替＋＠ビリング（無料）
クレジットカード払い（無料）
口座振替（平成27年1月より有料）
請求書払い（平成27年1月より有料）
【法人申込】
法人（後日支払い方法選択）
|
| 名義確認資料 |
運転免許証
履歴事項全部確認証明書
その他（
） |
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