ご契約者名 |
法人の場合は会社名
ふりがな |
お申込担当者名 |
ご契約者と異なる場合はご記入ください
ふりがな
※法人申し込みの場合はご担当者名をフルネームでご記入ください |
店舗名 |
(例:●●酒店、●●医院) |
お申込担当者名 |
ご契約者と異なる場合はご記入ください
ふりがな
※法人申し込みの場合はご担当者名をフルネームでご記入ください |
生年月日 |
年
|
電話番号 |
フレッツ光設置先に固定電話がある場合 |
連絡先電話番号 |
携帯電話等、日中連絡が可能な番号 |
連絡先FAX番号 |
|
設置先ご住所 |
〒
[郵便番号を調べる]
都道府県:
(西日本)
市区町村番地:
建物・号室等:
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電子メール1 |
(PC・WEBメール) |
電子メール2 |
(携帯メール) |
料金請求方法 |
毎月の電話料金に含む
個別請求 |
利用請求書送付先 |
フレッツ光ご利用場所住所
ご契約者名宛に送付
その他(下記をご記入ください)
〒
[郵便番号を調べる]
都道府県:
市区町村番地:
建物・号室等:
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支払い方法 |
【個人申込】
クレジットカード払い+@ビリング(無料)
口座振替+@ビリング(無料)
クレジットカード払い(無料)
口座振替(平成27年1月より有料)
請求書払い(平成27年1月より有料)
【法人申込】
法人(後日支払い方法選択)
|
名義確認資料 |
運転免許証
履歴事項全部確認証明書
その他(
) |